传统医学师承出师考核申请表

尊敬的考核委员会：

一、个人基本情况

1. 姓名：

2. 性别：

3. 出生年月：

4. 民族：

5. 身份证号码：

6. 联系电话：

7. 邮箱：

二、师承情况

1. 师傅姓名：

2. 师傅联系电话：

3. 师傅所在地区：

4. 师傅传授的内容：

5. 师傅传授的时间：

6. 师傅对我的评价：

三、学习成果

1. 学习期间的收获：

2. 学习期间的不足：

3. 学习期间的总结：

四、传承计划

1. 今后的传承计划：

2. 传承计划的实施方法：

3. 传承计划的时间安排：

以上是本人的申请表，请考核委员会审核。

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