中医病历书写基本规范
中医病历是中医诊疗的基础，是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文献资料。良好的病历书写不仅有助于医生深入了解患者的病情，还能为医生提供参考依据，促进医患关系的良好发展。下面介绍中医病历书写的基本规范。
患者基本信息
在书写病历时，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。这些信息有助于医生更好地了解患者的身体状况和生活习惯，从而更好地进行诊疗。
主诉
主诉是指患者自述的症状和不适，是病历中最重要的部分之一。在书写主诉时，需要描述患者的症状、发病时间、病程等，尽可能详细地记录患者的主观感受，有助于医生对病情的判断和诊断。
现病史
现病史是指患者当前的病情和治疗情况。在书写现病史时，需要记录患者的主要症状、体征、辅助检查结果等，还需要描述患者的治疗情况，包括用药情况、治疗效果等。这些信息有助于医生了解患者的病情发展和治疗效果，从而更好地制定治疗方案。
既往史
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。在书写既往史时，需要记录患者的疾病名称、发病时间、治疗情况等，还需要记录患者的手术史、药物过敏史等相关信息。这些信息有助于医生了解患者的身体状况和病史，从而更好地制定治疗方案。
体格检查
体格检查是指医生对患者进行的全面身体检查，包括望、闻、问、切四诊。在书写体格检查时，需要记录患者的舌象、脉象、面色、眼底等体征，还需要记录患者的症状和体征，有助于医生对患者的病情进行全面评估。
诊断
诊断是医生对患者病情的判断和确定。在书写诊断时，需要根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查等信息，进行综合分析和判断，最终确定诊断结果。诊断结果应该准确、明确，有助于医生制定治疗方案。
总结
中医病历书写是中医诊疗的基础，良好的病历书写有助于医生深入了解患者的病情和制定治疗方案。在书写病历时，需要注意患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断等方面的内容，保证书写规范、准确、详细。
