心理咨询师来访登记表
个人信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
来访原因
6. 来访原因：
7. 持续时间：
8. 影响程度：
个人史
9. 家庭背景：
10. 教育背景：
11. 工作经历：
12. 婚姻状况：
心理状况
13. 自我评价：
14. 情绪状态：
15. 焦虑程度：
16. 睡眠质量：
治疗计划
17. 治疗目标：
18. 治疗方式：
19. 治疗周期：
20. 治疗效果评估：
以上信息将被妥善保密，仅用于心理咨询服务。
请填写完整并如实填写，谢谢合作。
